vervolg van: Eén scheur in de Achillespees? (1)
Hier ziet u een afbeelding van de ongelukkige patient met zijn rechteronderbeen in het gips. Inmiddels is het gips eraf en loopt patient weer voorzichtig zonder hulpmiddelen. Er zijn nu 7 weken verstreken sinds het trauma. Dynamisch echo-onderzoek liet zien dat de stompuiteinden niet wijken; we mogen aannemen dat zéér gedoseerd belasten nu tot de mogelijkheden behoort. De prognose is goed indien er geen recidief-trauma plaatsvindt. Voorzichtigheid blijft dus geboden, zelfs bij alledaagse zaken als sokken aan- en uittrekken! So far so good, zou je zeggen…
Blijft toch een beetje de vraag hangen of de diagnostiek ‘lege artis’ is bedreven. Hier spreek ik voor mezelf. Wat betreft de Thompsontest, die is met zijn sensitiviteit en specificiteit van boven de 0.9 zeer hoog scorend. Toch ligt zelfs bij deze test het gevaar van een vals negative score (geen AP-scheur) op de loer, want bij het knijpen in de kuitmusculatuur kunnen andere flexoren dan de AP plantairflexie veroorzaken.
Actieve plantairflexie is zelfs niet onmogelijk bij een volle dikte ruptuur van de AP indien de m. plantaris intact is!
Voor klinisch onderzoek is het volgende van belang:
- Thompsontest + ; 2. krachtsverlies bij plantairflexie; 3. een ‘del’ ter hoogte van de peesscheur; 4. een bloeduitstorting (meestal distaal van de scheur)
Wijst het bovenstaande op een ‘scheur’ dan weten we nog steeds niet zeker of het hier gaat om een scheur in de AP óf van een gastrocnemiuspees, óf hebben we wellicht te maken met een spierscheur?
Twéé rupturen zoals ik in deze casus zag worden – zo wie zo – niet waargenomen zonder beeldvormende diagnostiek.
Is het nodig om zo heel erg precies te weten wáár het letsel in de pees zit als de behandeling toch is: gips! Ik denk het wel; een standaard-echo maakt duidelijk of en hoeveel retractie er is van de stompuiteinden, of het paratenon intact is en of er vet vanuit het Kagerse vetlichaam tussen de stompuiteinden ligt. Bij het bovenstaande is de prognose niet bepaald gunstig en zou operatie overwogen moeten worden indien de belastbaarheid van de pees een issue is.
De patient in deze casus kreeg de juiste therapie, gelukkig maar. Van enig geluk was wel sprake want niemand had vooraf de beeldvorming enig idee van de locatie en de omvang van het letsel.
At Voorhorst.